尊敬的家长：
自行车已成为中小学生的重要交通工具。目前，学生骑自行车往返学校已是普遍现象，他们的安全关系到各家各户，并成为家长、学校和社会关心的焦点，也是学校创建“平安校园”的焦点问题之一。但骑车学生缺乏安全意识，违章现象以及复杂的交通路面给学生的骑车安全带来不容忽视的问题。为确保学生生命安全，避免交通事故的发生，特与您签订《骑自行车学生安全责任书》，请您给予支持和配合。
一、加强交通安全意识。学校把学生交通安全纳入德育考核范围，渗透于思想品德课、班会课以及其他学科之中，学校将学生遵守交通法规情况于每学期作为对学生品行评比、评优的依据之一。学校希望家长加强对孩子的.骑自行车安全教育。
二、严格遵守交通规则。严禁12周岁以下学生骑车，严禁在行车中互相追逐、抢行、逆行及带人。对未到指定年龄的孩子骑车上学家长要坚决制止。
三、严禁在马路上玩车。禁止在马路中间嬉戏或随意穿行，不准与机动车抢道。严禁学生未在家长的陪伴下和在傍晚和节假日骑自行车上路。
四、严禁学生在校园内骑车。一经发现，学校将对其进行批评教育，造成他人或自身伤害的，将追究其相关责任。
五、自行车必须整齐地摆放在学校的指定位置。车铃，车闸，车锁齐全、有效，否则丢失后果自负。
六、家长要对子女进行经常性的教育，做到警钟长鸣。一经发现有学生屡教不改者，除批评教育外，须由家长当面说清情况后才给予放行。
七、本责任书一式两份，家长、学校各执一份。
八、本责任书有效期为一学年。
_____班 学生签名：___________
班主任签名：__________