尊敬的家长：
为了孩子的成长，为了全面提高孩子的学习成绩，征得学校的同意，我们试行高年级（五、六年级）打晚自习制度，同时应广大家长的`要求，一并对学生进行周末知识的学习。然而，关注孩子的安全，关注孩子的健康成长，是我们和家长的共同心愿。为了进一步做好我班学生在晚自习及周末学习时的安全工作，贯彻“安全第一，预防为主”的方针，做到家校合作，分工明确，以达到预防事故，保护少年儿童身心健康的目的。根据家长与班主任的共同协商，结合本校实际，特制定如下协议，供班主任与家长共同遵守：
1、学校和学生家长都要采取正确的方式方法帮助学生树立起高度的安全防范意识，养成良好的安全行为习惯。
2、孩子有病有事不能上学，家长要主动向班主任请假，不得无故缺席。家长要监管孩子按规定的时间上学，不能过早到学校。放学后，不允许学生私自到同学或他人家中逗留、玩耍。
3、学校必须让家长明确学生放学时间，且必须按时放学。
4、晚自习作息时间：19：00------20:30
5、周末学习作息时间：
星期 上午 下午
星期六 8：00---11:00 下午2：00----4:00
星期日 8：00---11:00 下午2：00----4:00
6、晚自习作息时间和周末学习作息时间内学生在校的安全责任由班主任及任课教师负责。作息时间之外学生的安全责任由家长或监护人负责。
7、此期间，家长要随时与班主任或任课教师保持联系和沟通。
此协议一式二份，学生、家长签名,学校盖章，由学校、家长各保存一份。
班主任签名:
____ 班学生签名:
家长或监护人签名:
联系电话：
年级 班
20xx年9月15日